Биопсия предстательной железы полифокальная под УЗ наведением от компании Клиника Андрос в городе Ессентуки

Какой метод биопсии используют

Всего известно два метода, с помощью которых можно взять часть ткани для последующего исследования, не прибегая к полостным или эндоскопическим операциям. Первый из них трансперитонеальный — иглы вводятся через кожу в области промежности. Этот метод имеет множество недостатков, требует серьезной премедикации, вызывает опасные осложнения, а потому в современной урологии практически не используется.

Гораздо лучше мужчинами переносится трансректальная биопсия, в ходе которой можно точечно забирать ткани простаты из нужных участков и наносить меньше вреда организму больного. Все манипуляции проводятся под контролем ультразвукового оборудования, меньше травмируются ткани, быстрее восстанавливается сам мужчина. Осложнений при трансректальном методе взятия биопсии значительно меньше.

Как проводится биопсия простаты?

В большинстве случаев госпитализация не нужна, биопсию делают амбулаторно во время трансректального исследования простаты. Лишь по показаниям возможна госпитализация.

Сама процедура проводится примерно в следующей последовательности:

  1. Мужчина ложится на специальную кушетку на левый бок. Считается, что это положение наиболее удобно для обследуемого.
  2. Врач проводит пальцевое исследование простаты, одновременно смазывая анус специальным составом, облегчающим введение инструментов.
  3. На сканер надевается презерватив, наносится смазка.
  4. Прибор вводится в прямую кишку, с помощью УЗИ исследуется простата и определяются очаги патологического процесса.
  5. С помощью иглы прокалывается стенка прямой кишки и забирается часть тканей простаты.

методика биопсии простаты под контролем ТРУЗИ

Полученный материал направляется на гистологическое исследование в лабораторию.

Для многих мужчин, особенно при воспалении предстательной железы, процедура может быть болезненна. Поэтому биопсию делают после местного обезболивания. С этой целью может применяться смазка с лидокаином или инъекции обезболивающих препаратов.

Прогностическая ценность уровня общего простатспецифического антигена крови зависит не только от его абсолютного значения, но и от возраста пациента. Считается, что при значении общего ПСА {amp}lt;4; 4,1-10 и {amp}gt;10 нг/мл прогностическая ценность его составляет примерно 10, 25 и 50-60% соответственно. Согласно данным P.

Carroll, среди мужчин с нормальным ПРИ и общим ПСА 4,1-10 нг/мл рак простаты также выявляется в 21-25% случаев. У больных с общим ПСА выше 4 нг/мл прогностическое значение его возрастает при наличии изменений предстательной железы по результатам пальцевого ректального исследования, Например, С. Bangma и соавт. сообщают о росте прогностической ценности значения общего ПСА 4 нг/мл у пациентов с нормальным и ненормальным ПРИ с 17 до 65%.

В последние годы с целью выявления более ранних и излечимых стадий рака простаты общепринятым стало снижение, «нормы» общего простатспецифического антигена до 2,5 нг/мл. Частота выявления аденокарциномы простаты у мужчин с общим ПСА 2,5-4 нг/мл составляет 22-27%. При этом чувствительность общего ПСА составляет 67-80%, а прогностическая ценность «22%.

Опухоли, обнаруживаемые у больных с низким значением ПСА, имеют более благоприятные морфологические характеристики, хотя встречается и экстрапростатический рост опухоли. Так, М. Sokoloff и соавт. проанализировали результаты радикальной простатэктомии (РПЭ) у 79 мужчин с ПСА {amp}lt;4 нг/мл — у 13 больных сумма баллов по Глисону составила {amp}gt;7, а у 20 имелся экстракапсулярный рост аденокарциномы.

Возрастные нормы общего ПСА используются с целью увеличить выявляемость опухолей простаты у мужчин 45-49 лет (-8%) и уменьшить число ненужных биопсий у пациентов старше 60 лет (-21%). Результатом применения «нормы простатспецифического антигена в зависимости от возраста» является вероятность пропустить примерно 4% опухолей у пожилых мужчин.

Некоторыми авторами предлагалось определять связанный ПСА (сПСА) (complexed PSA, cPSA) при скрининге рака простаты. Вместе с тем число публикаций, посвященных оценке выявляемости рака предстательной железы (РПЖ) на основании определения сПСА, ограниченно. По данным М. Brawer и соавт., сПСА имел более высокую специфичность при диагностике РПЖ, чем общий ПСА или процент свободного ПСА (область ниже доверительного интервала — AUC — 0,772; 0,668 и 0,689 соответственно).

onkurl_1.13.jpg

Ряд других исследований не подтвердил эти выводы. Теоретически, поскольку значение общего ПСА складывается из суммы свободного и связанного ПСА, ни один из показателей сам по себе не должен иметь большее прогностическое значение, чем два других. С практической точки зрения основная информация, получаемая при определении сПСА, — это то, насколько общий простатспецифический антиген выше связанного — умеренно или значительно. В 2009 г. определение сПСА в рутинной клинической практике широко не используется.

Определение плотности ПСА (ПСА-D) как фактора прогноза наличия рака при биопсии остается предметом дискуссии. С 1993 г. нормальным значением ПСА-D у пациентов с общим ПСА 4-10 нг/мл считалось значение {amp}lt;0,15 нг/мл/см3. По данным М. Ohori и соавт. прогностическая ценность показателя ПСА-D при биопсии простаты была выше, чем у общего простатспецифического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование и пальцевое ректальное исследование.

Факторами, влияющими на снижение показателя ПСА-D, являются доброкачественная гиперплазия простаты, простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), простатит. Кроме того, поскольку погрешность измерения объема простаты при ТРУЗИ может достигать 20%, в современных условиях ценность показателя ПСА-D при определении показаний к первичной биопсии простаты ограниченна. Возможно, определение ПСА-D показано при решении вопроса о проведении повторной БПЖ.

Показатель плотности простатспецифического антигена переходной зоны (ПСА-D TZ) также остается предметом изучения и используется чаще при комплексном анализе ряда параметров, а не как изолированный маркер рака простаты или показание к биопсии.

Определение соотношения свободного ПСА к общему ПСА (f/t ПСА) позволяет повысить специфичность теста до 90% у пациентов с общим ПСА 2,5-10 нг/мл, уменьшив на 20-30% число ненужных биопсий простаты. Считается, что соотношение f/t ПСА является показанием к биопсии предстательной железы. Так, A. Reissigl и соавт. выявили рак простаты при биопсии у 37 (23.4%) больных в группе из 15% мужчин.

При ретроспективном анализе было установлено, что использование порога нормы f/t простатспецифического антигена 22% позволило бы диагностировать 98% всех опухолей, выполнив на 30% меньше биопсий простаты. В другом исследовании W. Catalona и соавт. при скрининге рака простаты у 773 пациентов обнаружили, что соотношение f/t ПСА 25% позволяет выявить 95% случаев опухолей при снижении числа биопсий на 20%. Другими авторами также была подтверждена целесообразность использования порога нормы f/t ПСА 25%.

Таким образом, преимущества применения показателя f/t ПСА относительно уменьшения количества ненужных биопсий очевидны. Остается неясным, может ли соотношение f/t ПСА являться изолированным показанием к биопсии простаты. В настоящее время этот показатель используется главным образом при решении вопроса о проведении повторной БПЖ.

Определению скорости прироста общего ПСА (ПСА-V) в последние годы уделяется все больше внимания. Установлено, что данный параметр отражает биологическую агрессивность опухоли, и даже при локализованном раке скорость прироста простатспецифического антигена более 2 нг/мл в течение 1 года перед установлением диагноза является фактором риска смерти от рака простаты или от любой другой причины, несмотря на выполнение РПЭ.

Биопсия предстательной железы полифокальная под УЗ наведением от компании Клиника Андрос в городе Ессентуки

Длительное время нормальной величиной ПСА-V считалось значение, не превышающее 0,75 нг/мл в год. В 2005 г. были представлены данные о целесообразности использования нормального значения ПСА-V 0,5 нг/мл в год как показания к биопсии предстательной железы (в особенности у пациентов с общим ПСА {amp}lt;4 нг/мл).

Время удвоения простатспецифического антигена (ПСА-DT) применяется главным образом для прогнозирования течения рака простаты при его рецидиве после потенциально курабельного лечения. ПСА-DT рассчитывается по формуле ПСА-DT = 1 / ПСА-V х ПСА. Иными словами, этот показатель в значительно большей степени зависит от исходного значения ПСА, чем от скорости прироста.

Про-ПСА является частью свободного простатспецифического антигена и по некоторым данным может быть использован для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, а также для идентификации наиболее агрессивных форм аденокарциномы. Согласно Mikolajczyk и соавт..

ПРИ остается важным составляющим обследования больных раком простаты в течение длительного времени, а изменения простаты при его проведении являются показанием к выполнению биопсии даже при значении общего ПСА {amp}lt;2,5 нг/мл.

Вместе с тем показано, что роль пальцевого ректального исследования в скрининге рака простаты ограничена. Согласно данным Европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты, результаты ПРИ имеют прогностическое значение только у 2% пациентов с общим ПСА {amp}lt;1 нг/мл и у 6,3% пациентов с общим ПСА 3-3,9 нг/мл.

В 1989 г. К. Hodge и соавт. обосновали и предложили ставшую в дальнейшем общепринятой методику выполнения биопсии простаты из 6 точек (так называемая секстантная биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей. Авторы продемонстрировали не только преимущества биопсии под контролем

по сравнению с пальцевым контролем, но и возможность наличия опухоли большого объема при нормальной ультразвуковой картине.

В другом мультицентровом исследовании по скринингу рака простаты W. Catalona и соавт. при изучении группы из 6630 пациентов установили, что секстантная биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования позволила выявить 216 случаев рака предстательной железы, в то время как биопсия под контролем пальца оказалась позитивной только у 146 больных: по материалам этих же авторов, частота обнаружения рака при биопсии с помощью ТРУС составила 22.6% (264 из 1167 пациентов).

Возможные противопоказания к биопсии

Существуют определенные диагностические признаки, при наличии которых можно подозревать рак простаты. Это могут быть и данные ТРУЗИ или МРТ, и результаты исследования плазмы крови на ПСА — простатический специфический антиген, который повышается при онкологическом и иных процессах.

в кабинете УЗИ

Следовательно, показаниями к биопсии простаты являются:

  1. Повышение уровня ПСА выше границы возрастной нормы.
  2. Наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН).
  3. Обнаружение сомнительных зон в простате во время ТРУЗИ или МРТ.
  4. Рост уровня PSA после первичной биопсии.
  5. Подозрение на формирование опухоли после резекции простаты.

Без биопсии предстательной железы весьма сложно подтвердить или опровергнуть наличие рака в органе. Однако сама методика может быть опасной, а потому ее делают только при наличии перечисленных показаний.

Биопсия относится к инвазивным вмешательствам, при которых, хоть и незначительно, но нарушается целостность тканей. Это может привести к изменению функциональности определенных органов, повышает риск инфицирования, а потому методика противопоказана в следующих случаях:

  • острый простатит и хронический в стадии обострения;
  • геморрой, протекающий с осложнениями;
  • анальная стриктура;
  • нарушения свертываемости крови;
  • острые инфекционные процессы.

Аденома предстательной железы, туберкулез простаты и хронический простатит противопоказаниями не являются. Напротив, во многих случаях биопсия становится единственным методом, который позволяет исключить онкологию или, наоборот, обнаружить ее.

Как подготовиться к биопсии

Важное значение при подготовке к биопсии имеет знание о принимаемых пациентом лекарственных препаратах. Многие из них могут исказить результат анализа или стать причиной сильного кровотечения, поэтому должны быть отменены.

За 3 дня до назначенной даты отменяются препараты, влияющие на состав крови:

  • Варфарин;
  • Аспирин;
  • Кардиомагнил и другие.

Если их отменить невозможно, например по причине проблем с сердцем или сосудами— биопсию делать можно только в условиях стационара с последующим контролем за возможным кровотечением.

С целью предотвращения вероятных осложнений врач собирает сведения, по которым можно судить о свертываемости крови. Например, могут быть заданы вопросы о том, как долго длится кровотечение после удаления зуба или образуются ли обширные синяки при слабых ударах. Если такие проблемы есть, биопсию будут проводить с величайшими предосторожностями; возможно, что в стационаре, а не амбулаторно.

принцип биопсии

За 3 дня также прекращают прием различных противовоспалительных средств, даже если они назначены для лечения простатита. Под запрет попадают Ибупрофен, Ортофен, Диклофенак, Индометацин и другие средства. Их прием можно будет возобновить не ранее, чем через 3 дня после биопсии простаты, при отсутствующих осложнениях и только по разрешению врача.

Также мужчина должен:

  • сделать очистительную клизму накануне вечером;
  • принять душ;
  • позавтракать в день взятия биопсии.

В некоторых случаях взятие биоматериала через стенку прямой кишки возможно и без очистительной клизмы, но каловые массы будут мешать. Поэтому лучше, если кишечник будет очищен.

Особенности трансректальной биопсии предстательной железы у мужчин старше 70 лет

1) продолжения приема аспирина (n=67); 2) замены аспирина на низкомолекулярный гепарин (n=67);

3) отмены аспирина (n=66).

При анализе частоты гематурии (34, 33 и 32% соответственно), ректоррагии (21, 20,19) и гемоспермии (41, 44, 44%) статистически достоверной разницы в частоте встречаемости осложнений в различных группах не было выявлено. Вместе с тем, несмотря на суидествующие противоречивые публикации по данному вопросу, отмена аспиринсодержащих препаратов перед биопсией остается общепринятой практикой.

При беседе с пациентом особое внимание обращается на имевшие место нарушения свертывающей системы крови (длительное кровотечение после удаления зуба, образование подкожных кровоизлияний или гематом после незначительных ударов и травм и др.).

За 3 дня до биопсии рекомендуется также прекратить прием противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и т.п. (пациенты могут возобновить прием вышеуказанных препаратов через 2-3 дня после биопсии при благоприятном течении).

В некоторых клиниках даже при отсутствии у пациента факторов риска возникновения осложнений [патология кровеносной системы, недавняя инфекция мочевыводящих путей (ИМП) и т.п.] всем больным до биопсии берется анализ крови (коагулограмма) и посев мочи на стерильность, хотя рандомизированных исследований, подтверждающих ценность этих тестов, не проводилось.

Вечером накануне биопсии пациенту показано выполнение очистительной клизмы. В ряде случаев биопсия простаты выполняется без предварительного очищения кишечника, и, хотя на фоне адекватной антибактериальной терапии не отмечается достоверного роста числа инфекционных осложнений, многие авторы все же рекомендуют проведение очистительной клизмы, поскольку каловые массы в прямой кишке часто механически препятствуют проведению манипуляции.

Утром в день биопсии пациенты могут завтракать. После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приема пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен прием жидкости, до вечера желательно выпить 2,5-3 л воды, чая, сока и т.д.

При биопсии простаты пациент укладывается на левый бок. Такое положение считается более привычным и удобным для больного, чем положение для операций на промежности (в кресле). Далее проводится ПРИ, целью которого является не только идентификация участков, подозрительных на рак, в ткани простаты, но и любрикация заднего прохода для облегчения введения ультразвукового датчика.

На сканирующую поверхность ультразвукового датчика с насадкой для проведения иглы помещается несколько миллилитров ультразвукового геля, после чего надевается презерватив, который также смазывается гелем.

Считается, что предпочтительнее использовать ректальный датчик с прямой насадкой для проведения иглы, когда игла направляется параллельно датчику или проходит сквозь него, В этих случаях скорость вкола иглы выше, чем при использовании изогнутой насадки, и пациент испытывает меньше неприятных ощущений.

После введения ректального датчика проводится ультразвуковое исследование предстательной железы в поперечной и сагиттальной проекциях.

Очень важно также обращать внимание и на мочевой пузырь, поскольку иногда (хотя и довольно редко) удается случайно обнаружить асимптоматическую папиллярную опухоль.

Для улучшения переносимости биопсии пациентами выполняется местная анестезия. Некоторые специалисты рекомендуют использование интраректального введения 10 мл 2% геля с лидокаином (инстиллагеля или катеджеля), однако большинство авторов предпочитают использовать для анестезии перипростатические инъекции местного анестетика.

исследование материала в лаборатории

В метаанализе, посвященном местной анестезии при биопсии простаты (n=466), было продемонстрировано, что интраректальное введение геля с лидокаином уменьшало выраженность болевых ощущений по сравнению с плацебо, однако данный эффект не был статистически достоверным. Эффективность инъекций при сравнении с введением геля оказалась выше в целом ряде рандомизированных исследований.

Остаются нерешенными вопросы о том, какое количество местного анестетика необходимо вводить (5, 10 мл или более) и в какую зону целесообразно направлять иглу (область семенного пузырька, верхушка простаты и пр.). В литературе также обсуждаются вопросы сочетанного применения инъекционной анестезии и перорального приема трамадола, ацетаминофена и пр., перианально-интраректального введения обезболивающего геля, но в рутинной клинической практике подобные виды анестезии широко не используются.

После проведения анестезии на экране ультразвукового аппарата устанавливается пунктирная линия, указывающая направление вкола иглы. У большинства устройств для биопсии при «выстреле» игла входит в ткань на глубину 20-22 мм. При пункции необходимо постараться не повредить перипростатическую вену (риск септицемии), мочеиспускательный канал или, например, ложе удаленной аденомы (риск гематурии).

Во избежание излишней травматизации стенки прямой кишки при взятии каждого кусочка ткани биопсийная игла вводится в устройство для ее проведения только после окончательной установки пунктирной линии на экране. Как правило, длина получаемого столбика ткани составляет около 17 мм. Если же она составляет менее 10 мм, пункцию лучше повторить в том же месте.

При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздой и боковой границей простаты из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45°. При расширенной методике биопсии из 12 точек места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли ПЖ. Пункция периферической зоны производится в этом случае под углом около 30° (рис. 1.15).

Рис. 1.15. Схематическое направление вколов игл при секстантной биопсии (слева) и расширенной биопсии (справа)

При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей осуществляется по два дополнительных вкола (при этом вторая дополнительная пункция — под еще более острым углом, примерно 20-25°).

возможные осложнения биопсии

Получаемые в ходе биопсии столбики ткани целесообразно размещать в отдельные маркированные контейнеры.

1. Наличие опухоли в зоне основания простатыможет влиять на решение о сохранении шейки мочевого пузыря в ходе РПЭ.2. Наличие опухоли во всех столбиках из основания простаты коррелирует с вероятностью экстраиростатического распространения рака.3. Имеется корреляция между выявлением рака в определенной доле простаты и вероятностью позитивного хирургического края (ПХК) или экстрапростатического роста опухоли с этой же стороны.4.

5. Знание зоны, откуда взята биопсия, позволяет в ряде случаев избежать ошибки при установлении диагноза (например, эпителий семенных пузырьков или центральной зоны простаты чаще обнаруживается при биопсии из основания ПЖ, а эпителий желез Купера — в апикальных биопсиях).

6. Знание зоны, где выявлен рак предстательной железы, позволяет установить корреляцию с данными ПРИ и методами визуализации и точнее, прогнозировать стадию заболевания.

7. Информация о локализации опухоли используется при планировании нервосберегающей РПЭ.

8. Картирование опухоли важно для планирования

(например,

) и, возможно, фокального лечения рака простаты.

соблюдать рекомендации врача

1. Число и общая длина столбиков ткани (за исключением столбиков длиной менее 1 см и не содержащих эпителиальные клетки).2. Число столбиков, в которых выявлен рак простаты (процент пораженных столбиков).3. Максимальная длина опухоли в столбике (отметить его локализацию).4. Общая длина ткани, содержащей опухоль, во всех столбиках.5. Средняя длина опухоли во всех столбиках (в процентах): общая длина опухоли, разделенная на общую длину столбиков и умноженная на 100.

6. Число столбиков с периневральной инвазией (фокальной/мультифокальной); диаметр нервных волокон.7. Число столбиков с сосудистой инвазией.8. Сумма баллов по Глисону для всех столбиков.9. Число и локализация столбиков с атипическими железами, подозрительными на рак простаты.10. Наличие высокой ПИН (фокальной/мультифокальной; число столбиков с высокой простатической интраэпителиальной неоплазией; присутствие в одной или обеих долях).

1) столбик ткани простаты длиной 1,4 см, 7 мм длины которого (50% ткани) занимает ацинарная аденокарцинома. Сумма баллов по Глисону 3 3=6. Имеется периневральная инвазия.2) столбик ткани простаты длиной 1.3 см, состоящий из нормальной ткани простаты.

Ультразвуковая визуализация простаты одновременно в продольной и поперечной проекциях при проведении трансректальной мультифокальной БПЖ приводит к улучшению выявляемости рака простаты, причем главным образом за счет больных с клинической стадией Т1г.

Возможным объяснением данному феномену может служить тот факт, что при «двойной» визуализации технически легче взять биопсию из наиболее латеральной части периферической зоны ПЖ и верхушки простаты, где по результатам опубликованных в литературе и собственных морфологических исследований рак встречается наиболее часто.

При выполнении трансректальной биопсии периферической зоны и верхушки простаты с одновременным ультразвуковым сканированием в двух проекциях отмечается увеличение средней длины фрагментов ткани предстательной железы и уменьшение частоты фрагментации столбиков, что важно для дальнейшей полноценной морфологической оценки, а также снижение количества «холостых» выстрелов биопсийного пистолета.

Так, в 2003 г. при опросе 583 американских урологов было установлено, что в качестве профилактики инфекционных осложнений после биопсии врачи использовали 11 разных антибиотиков и 23 различных схемы назначения препаратов.

Особенности трансректальной биопсии предстательной железы у мужчин старше 70 лет

Как бы не был аккуратен и грамотен врач, риск осложнений есть всегда. Он повышается, если мужчина пренебрегал рекомендациями врача в подготовительном и реабилитационном периоде, а также при наличии некоторых заболеваний.

onkurl_1.14.jpg

Наиболее распространенным осложнением является кровотечение. Причем кровь может выступать каплями из прямой кишки и быть заметной на нижнем белье, а может попадать в физиологические жидкости — мочу или сперму. Также велика вероятность начала острой формы простатита и возникновения боли в промежностной области.

Реже случаются другие осложнения:

  • орхоэпидидимит — воспаление яичек и их придатков;
  • потеря сознания;
  • задержка мочеиспускания.

Некоторые мужчины могут потерять сознание во время биопсии или спустя короткое время после нее. Связано это с особенностями психики — для многих сама мысль о введении иглы внутрь уже кажется настолько ужасной, что можно почувствовать себя дурно. По этой причине обследуемого после биопсии оставляют на кушетке на полчаса.

Важно, чтобы мультифокальная трансректальная биопсия проводилась с соблюдением техники и правил асептики, а врач обладал достаточным опытом в этой сфере. Поэтому для взятия биопсии лучше обращаться в специализированные медицинские центры, предварительно изучив отзывы. При таком подходе вероятность развития осложнений будет гораздо ниже.

(например,

При профилактическом однократном пероральном назначении офлоксацина или триметоприма-сульфаметоксазола частота развития мочевой инфекции составляла 0,7-4% по сравнению с 26% в контрольной группе.

Более продолжительная профилактика с использованием ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней позволила снизить риск инфекционных осложнений до 0,3%.

Данные литературы неоспоримо свидетельствуют о большей частоте инфекционных осложнений без антибактериальной профилактики (табл. 1.16).

Таблица 1.16. Метаанализ исследований эффективности антибактериальной профилактики при биопсии простаты

onkurl_t1.13.jpg

Примечание: * Бактериемия по данным посева крови. ** Бактериурия по данным посева мочи.

Индивидуальный подбор длительности антибактериальной терапии у больных с повышенным риском позволяет достичь оптимального профиля безопасности у подавляющего большинства пациентов.

До настоящего времени не существует стандартных алгоритмов, позволяющих уверенно утверждать, что, например, БПЖ не показана мужчинам старше 75 или 80 лет. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. Многие авторы в подобной ситуации рекомендуют задаться вопросом: при выявлении у больного рака простаты будет ли проводиться какое-либо лечение и принесет ли оно пользу этому пациенту? Если ответ положительный, биопсию необходимо выполнять.

В целом у пациентов старше 70 лет трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем является безопасной и хорошо переносимой больными диагностической манипуляцией, позволяющей получить ценную информацию для установления диагноза и назначения соответствующего лечения. В ближайшем будущем увеличение количества выполняемых биопсий в Западной Европе и США, скорее всего, будет обусловлено именно за счет мужчин данной возрастной категории.

Залогом успешного проведения биопсии предстательной железы являются правильное определение показаний к биопсии и подготовка пациентов, а также отработанная методика выполнения исследования. Адекватная антибактериальная терапия и профилактическое назначение a-адреноблокаторов сводят к минимуму вероятность развития осложнений, позволяя все шире проводить биопсию простаты в амбулаторных условиях.

В литературе нам встретилось одно сообщение о массивной ректоррагии после биопсии простаты, сопровождавшейся гиповолемическими симптомами. Е. Brullet и соавт. пришлось госпитализировать пациента, перелить ему 4 дозы эритроцитной массы и выполнить срочную колоноскопию с инъекциями эпинефрина в кровоточащие участки прямой кишки.

Инфекция мочевой системы вследствие биопсии простаты может иметь самые разнообразные проявления — от асимптоматической бактериурии до сепсиса. Лихорадка выше 38 °С — наиболее характерный признак инфекционного осложнения — встретилась A. Manseck и соавт. только в 1 случае из 162. По данным К. Lindert и соавт.

Несмотря на невысокий в целом риск инфекционных осложнений, описан случай образования ишиоректального абсцесса с последующим сепсисом и летальным исходом (возбудитель — Clostridium sordelli). Дизурия является следствием отека ПЖ после биопсии и обычно проходит в течение нескольких дней.

Вероятность различных вазовагальных реакций, вплоть до потери сознания, составляет, по данным L. Rodriguez и соавт., до 8%. Возможность подобной коллаптоидной реакции, так же как и выраженность болевых ощущений в области прямой кишки, во многом зависит от того, насколько пациент взволнован и хорошо ли он информирован о ходе манипуляции.

После проведения биопсии простаты может наблюдаться нарушение сексуальной функции: в исследовании A.Tuncel и соавт. через 1 и 6 мес после трансректальной биопсии ухудшение эректильной функции отмечали 41 и 15% пациентов соответственно. Кроме того, авторы описали ухудшение сексуальной функции жен пациентов в течение того же временного интервала.

По данным зарубежных авторов, частота встречаемости серьезных осложнений биопсии простаты (сепсис, выраженное кровотечение из прямой кишки) невелика и составляет около 2%. Острый простатит, по данным К. Shigehara. наблюдается в 0,5% случаев первичной биопсии и у 4,7% больных после повторной биопсии.

Наиболее серьезным осложнением трансректальной биопсии простаты является бактериемия, которая может сопровождаться септицемией с витальным риском вследствие септического шока при отсутствии немедленной адекватной парентеральной антибиотикотерапии.

К сожалению, как уже отмечалось выше, до сих пор нет единого мнения об оптимальной антибактериальной профилактике при проведении биопсии простаты: зарубежные авторы наиболее часто используют ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм-сульфаметоксазол, метронидазол. Фторхинолоны применяются чаще остальных препаратов, однако резистентность к ним микроорганизмов постепенно растет.

Почти 50% эпизодов мочевой инфекции после биопсии вызваны патогенами (обычно Е. Сoli), резистентными к фторхинолонам. В таких случаях рекомендуется проведение эмпирической терапии цефтриаксоном, цефтазидимом или амикацином.

onkurl_t1.14.jpg

Осложнения типа кратковременной ректоррагии, гематурии и гемоспермия встречаются довольно часто. Выделение крови из прямой кишки и примесь крови в моче, как правило, проходят в течение нескольких часов, но могут сохраняться и несколько дней, а гемоспермия — несколько недель.

При интенсивном выделении крови из прямой кишки в ходе биопсии мы можем рекомендовать легкую компрессию простаты ультразвуковым датчиком на 5-10 мин или кратковременный массаж предстательной железы пальцем с последующей возможной установкой тампона в прямую кишку на несколько часов. При сохраняющейся ректоррагии в прямую кишку вводится катетер Фолея (с баллоном, наполненным до 20 мл) и фиксируется в натяжении.

Необходимость наложения швов на кровоточащий сосуд прямокишечной стенки или уретроцистоскопия для удаления сгустков крови из мочевого пузыря после перенесенной биопсии простаты считаются казуистикой.

Потеря сознания пациентом может случиться как во время биопсии, так и через 15-20 мин после нее. Никакого специфического лечения в такой ситуации не требуется — больного необходимо лишь уложить в положение с приподнятым ножным концом, на несколько минут. В этой связи целесообразным представляется предлагать всем пациентам при амбулаторном проведении биопсии задержаться в клинике на 30 мин после пункции, а также по возможности избегать управления автомобилем в течение 1 ч.

Суммируя вышеизложенное, считаем необходимым еще раз отметить, что число серьезных осложнений биопсии простаты невелико и какой-либо связи с числом пункций простаты при биопсии не отмечается. Адекватная подготовка и правильное проведение трансректальной мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем в сочетании с достаточным информированием больного позволяют сделать эту манипуляцию эффективной с точки зрения установки верного диагноза и безопасной для пациента. Знание врачом и пациентом возможных осложнений позволяет предпринять эффективные меры по их профилактике и устранению.

Таблица 1.17. Результаты повторных биопсий простаты

Современные методики биопсии простаты по расширенной схеме также пропускают некоторое количество опухолей, но до настоящего момента не проводилось рандомизированных исследований, позволяющих установить точный процент ложноотрицательных результатов расширенных или сатурационных биопсий.

Показаниями к повторной БПЖ являются клинические данные (высокий уровень ПСА; соотношение свободный/общий ПСА менее 10%; рост уровня ПСА; наличие изменений простаты при осмотре per rectum и некоторые морфологические параметры — обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (ПИН ВС) или участков атипической мелкоацинарной пролиферации (АМП)).

J. Rietbergen и соавт. считают, что повторная биопсия показана всем пациентам с ПСА выше 4 нг/мл независимо от данных пальцевого ректального исследования и результатов ТРУЗИ. По мнению В. Djavan, выполнение повторной биопсии целесообразно, если уровень ПСА превышает 10 нг/мл; если же он находится в пределах «серой шкалы» (4-10 нг/мл), следует ориентироваться на соотношение свободный/общий простатспецифический антиген ({amp}lt;30%) и плотность ПСА переходной зоны ({amp}gt;0,26).

Рекомендации по реабилитации

После биопсии нужно придерживаться определенных правил, которые помогут быстрее восстановиться и избежать осложнений. Обычно врач выдает памятку пациентам в день обследования, но можно воспользоваться и нашей мини-инструкцией:

  • в течение месяца не купаться в открытых водоемах и бассейне;
  • по возможности вместо ванны принимать душ;
  • не ходить в бани и сауны;
  • следить, чтобы не было переохлаждения, не садиться на холодные поверхности;
  • не заниматься спортом, не ездить на велосипеде;
  • стараться избегать физических нагрузок;
  • не употреблять алкоголь и кофе.

Эти ограничения актуальны в течение месяца с момента взятия биопсии. Впрочем, от алкоголя лучше отказаться насовсем. Кроме того первую неделю нужно ежедневно пить по 2,5 литра жидкости, включая соки из свежевыжатых ягод и фруктов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный сайт