Сатурационная биопсия простаты

Противопоказания

  • Повышение уровня общего ПСА, уменьшение соотношения свободный ПСА/общий ПСА.
  • Обнаружение при пальцевом ректальном исследовании простаты участков, подозрительных на рак.
  • Обнаружение при ТРУЗИ простаты участков, подозрительных на рак простаты (как правило, это участки со сниженной эхогенностью).
  • Необходимость уточнения стадии заболевания при подтверждённом раке простаты, когда данные были получены после трансуретральной резекции (ТУР) простаты или чреспузырной аденомэктомии[4].

Патоморфологическое исследование предстательной железы чаще всего связано с подозрением в отношении злокачественного роста. Поводом к нему могут стать:

  • Обнаружение подозрительных зон посредством УЗИ;
  • Нарастание показателя простат-специфического антигена (ПСА) сверх возрастной нормы;
  • Пальпируемое сквозь прямую кишку образование в железе;
  • Необходимость уточнения стадии онкопроцесса, когда диагноз был поставлен в ходе удаления аденомы или железы в связи с доброкачественной опухолью.

Повторную биопсию могут назначить, если:

  1. Происходит нарастание показателя ПСА;
  2. Повышенный ПСА не снижается после консервативного лечения неонкологической патологии;
  3. Плотность ПСА свыше 15%;
  4. Имеет место увеличение общего количества ПСА, когда отношение свободного белка к нему становится ниже 10%;
  5. Выявлена интраэпителиальная неоплазия высокой степени при первичном обследовании;
  6. Первичная биопсия оказалась неинформативной по причине недостаточного объема исследуемой ткани.

Противопоказания к исследованию — относительны, то есть процедура будет возможной после соответствующей подготовки обследуемого. Единственным абсолютным препятствием к анализу считается отказ и нежелание мужчины обследоваться. В этом случае уролог максимально подробно объясняет все риски и то, с чем может столкнуться пациент, если пренебрежет биопсией.

Взятие паренхимы простаты для анализа ограничено при:

  • Регулярном приеме кроверазжижающих препаратов (требуется их отмена);
  • Прямокишечных кровотечениях (трещины, геморрой);
  • Остром или обострившемся хроническом проктите;
  • Остром воспалении железы;
  • Заполненной содержимым прямой кишке.

Также исследование нельзя проводить при тяжелых расстройствах свертывания крови, декомпенсированной патологии внутренних органов, острых инфекционных болезнях до момента их полного излечения, психических нарушениях, когда затруднен контакт с обследуемым. В каждом случае вопрос целесообразности и возможности диагностики решается индивидуально.

Степень злокачественности РПЖ и объем пораженной ткани при первичной сатурационной биопсии простаты

Сатурационная биопсия простаты

Под популяционным или массовым скринингом понимается обследование мужчин (входящих в группу риска) без симптомов заболевания. Обычно оно проводится в рамках исследования и инициируется исследователем. В отличие от этого, ранняя диагностика или внеплановое обследование проводится в отдельных клинических случаях и инициируется лицом (пациентом), проходящим обследование, и/или его лечащим врачом.

Оба типа обследований преследуют 2 главные цели. Первая – это снижение смертности от РПЖ. Целью обследований не являются ни выявление как можно большего количества РПЖ, ни выживаемость, поскольку последняя в значительной мере зависит от времени постановки диагноза. Второе – это повышение качества жизни, что имеет важное значение.

В индустриальных странах прослеживаются чрезвычайно неоднородные тенденции смертности от РПЖ [11]. Смертность от РПЖ снизилась в США, Австрии, Объединенном Королевстве и Франции, в то время как в Швеции в период с 1960 по 1988 гг. 5-летняя выживаемость увеличилась, вероятно, вследствие более активного проведения диагностических мероприятий и лучшего выявления «несмертельных» опухолей [12].

Однако аналогичное исследование в Нидерландах не подтвердило эту тенденцию [13]. Снижение показателей смертности, наблюдаемое в последнее время в США, часто объясняется активным скринингом [14]. Нерандомизированная скрининговая программа в Тироле (Австрия), возможно, подтвердит гипотезу о том, что скрининг может эффективно снижать смертность от РПЖ.

В рамках этой программы проводили раннюю диагностику и бесплатное лечение, которые называют причиной снижения уровня смертности от РПЖ в Тироле на 33% по сравнению с остальной территорией Австрии [15]. Канадские исследователи также отметили более низкий уровень смертности у пациентов, рандомизированных в группу активного скрининга РПЖ [16], хотя эти результаты подвергались критике [17].

Кроме того, положительные результаты были опровергнуты исследованием, в котором сравнивалось проведение скрининга в г. Сиэтл (с широким применением скрининга населения) и в штате Коннектикут, США (где скрининг населения не распространен) [18]. Данное исследование не обнаружило различий в снижении уровня смертности от РПЖ, даже с учетом больших расхождений в методике проведения анализа на уровень ПСА и лечении. В 2009 г.

были опубликованы результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования РПЖ, легкого, яичников и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian – PLCO) [9] 76693 пациента в 10 исследовательских центрах США были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и пальцевого ректального исследования (ПРИ) или в контрольную группу.

Европейское рандомизированное скрининговое исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – ERSPC) включало 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет [19]. Исследование показало, что для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение в 48 случаях РПЖ.

В исследовании ERSPC эффективность применения скрининга можно будет по-настоящему оценить через 10–15 лет последующего наблюдения, особенно в связи с тем, что на результаты будет оказывать влияние уменьшение метастазирования на 41% в группе скрининга. Основываясь на результатах этих двух крупных рандомизированных исследований, ряд урологических ассоциаций и сообществ пришел к заключению, что в настоящее время широкое использование массового ПСА-скрининга нецелесообразно.

Предлагается проводить исходное определение уровня ПСА в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований [20]. Для мужчин с начальным уровнем ПСА менее 1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями [21]. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА менее 3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий [22].

Несколько исследователей показали, что с внедрением биопсии по расширенной методике по сравнению с секстантной схемой увеличилось обнаружение рака простаты на 30% и выше. Было показано, что прогнозирование с использованием номограмм, разработанных в эпоху секстантных биопсий, не способно предсказать вероятность РПЖ с той же точностью при биопсиях по расширенной методике [23, 24].

Конечной точкой практически всех текущих схем биопсии является обнаружение рака любой стадии. В этом контексте рассматривается обнаружение клинически значимого рака. Некоторые исследователи показали, что расширенные схемы увеличивают вероятность обнаружения клинически незначимых опухолей меньшего объема [25].

Поэтому было бы желательно иметь стандартизированные схемы биопсии простаты, что в конечном итоге оптимизирует выявляемость РПЖ. Действительно, такой «золотой стандарт» поможет урологам использовать наиболее эффективные методы лечения для каждого пациента, включая активное наблюдение. Однако при отсутствии такого инструмента урологам приходится дискутировать о клинически незначимом раке, гипердиагностике заболевания и избыточном лечении [26, 27].

Под контролем ультразвука в режиме реального времени производилась пункция каждой зоны (квадранта) из 10-14 точек (с таким расчетом, чтобы на каждый кубический сантиметр ткани простаты приходилось как минимум по одному кусочку ткани). Гистологический материал размещался в соответствующие контейнеры с 10% забуференным формалином.

После пункции простаты хирург производил давление на область промежности пациента в течение 10-15 минут с гемостатической целью. Дренирование мочевого пузыря продолжалось в течение одних суток. Если после удаления уретрального катетера развивалась острая задержка мочеиспускания, то дренирование мочевого пузыря продолжалось до утра следующего дня. В течение суток пациент находился на строгом постельном режиме и наблюдении дежурного врача.

Данные, полученные при анализе историй болезни, заносили в специально разработанные карты для их последующей статистической обработки. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета статистической обработки R-Studio, (The R Foundation for Statistical computing) http://www.r-project.org версия 0.97.449.

В качестве критерия достоверности при анализе количественных признаков был использован непараметрический парный критерий Т-Критерий Вилкоксона для двух зависимых групп. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку был применен критерий по методу Мак-Немара для зависимых групп. Корреляционный анализ осуществлен при помощи анализа точечно-бисериального коэффициента корреляции. Регрессионный анализ проведен с использованием метода логистической регрессии. Во всех случаях достоверными считались различия при p 0,05.

На первом этапе статистического анализа были изучены характеристики распределения изучаемых переменных и произведено описание их типичных значений. Для характеристики распределения исследуемых признаков использован расчет критерия Колмогорова-Смирнова (при р 0,05 распределение считалось нормальным).

Для описания наиболее типичной величины исследуемых признаков и их разброса вычисляли следующие показатели: 1. Среднее значение (М) и стандартное отклонение (s) — при нормальном распределении. 2. Медиана (Me), нижний (25%) и верхний (75%) квантили — при распределении, отличном от нормального. Для описания качественных переменных проводился их частотный анализ.

На втором этапе анализа проводили статистическую проверку гипотез о случайном характере различий между исследуемыми переменными. Для проверки нулевой гипотезы о равенстве долей использовался критерий Z. Зависимость между исследуемыми признаками изучали с использованием корреляционного анализа (вычисление коэффициента корреляции) и регрессионного анализа.

Первоначально выдвигалась нулевая гипотеза (об отсутствии различий между сравниваемыми переменными). Для принятия альтернативной гипотезы (о неслучайном характере различий между исследуемыми переменными) согласно требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям, был принят уровень значимости (р) не более 0,05.

Наше исследование посвящено улучшению результатов диагностики РПЖ, а также определению оптимальных сроков, показаний к выполнению сатурационной биопсии простаты в зависимости от различных факторов риска обнаружения злокачественного заболевания простаты, выбору метода биопсии при повторной сатурационной биопсии.

В настоящей главе представлены основные характеристики обследованных пациентов, приведены данные об их возрасте, показатели ПСА, показания к сатурационной биопсии, описана методика выполнения трансректальной и промежностной сатурационной биопсии простаты, а также информация об осложнениях биопсии. Анализ клинического материала позволил сделать ряд обобщений и выводов, которые будут представлены в следующих главах.

Техника

Image-silk.png Трансректальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем Биопсийной иглой под контролем ультразвукового датчика пунктирована простата через стенку прямой кишки

Широкое распространение биопсия простаты получила с появлением высокоскоростных устройств для биопсии, состоящих из биопсийного пистолета и специальных биопсийных игл. Стандартным методом визуализации при проведении биопсии простаты является ТРУЗИ, которое, с одной стороны, позволяет оценить размеры, форму и наличие очаговых изменений простаты, а также семенных пузырьков, с другой стороны, позволяет получить биопсийный материал из зон, необходимых для исследования.

Стандартным подходом для осуществления биопсии является трансректальный доступ (через прямую кишку)[5]. Трансперинеальный (промежностный) доступ используется при стенозеануса или при резекции прямой кишки, когда не представляется возможным ввести в неё необходимый инструмент[1].

Основным принципом проведения биопсии простаты является системность, то есть образцы тканей берут не только из подозрительных участков, но из всей периферической зоны простаты. Секстантная биопсия, предложенная в 1989 г. K.K.Hodge с соавторами[6], предусматривает исследование образцов ткани простаты из 6 точек.

При выполнении секстантной биопсии из каждой доли предстательной железы берут по три образца ткани (из базальной, апикальной и средней части железы). На сегодняшний день установлено, что расширенная биопсия из 10-12-18 точек улучшает выявляемость рака простаты на треть по сравнению со стандартной секстантной биопсией.

К другим преимуществам расширенной биопсии относятся более высокая вероятность совпадения суммы Глисона при биопсии и радикальной простатэктомии, а также возможность идентификации одно- или двусторонней локализации опухоли в предстательной железе[1][7]. Отмечено, что выполнение биопсии простаты по расширенной методике улучшает выявляемость локализованных форм рака предстательной железы, когда возможно проведение радикального лечения.

В последнее время получила распространение сатурационная биопсия простаты из 24 точек[1]. Объём предстательной железы и уровень ПСА — основные параметры, на которых построена Венская номограмма, которая позволяет выбрать оптимальное количество вколов при биопсии простаты[8]. Пациентам с ПСА {amp}lt; 20 нг/мл и объёмом предстательной железы {amp}lt;

50 см3 показано выполнение биопсии из 12 точек, в то время как мужчинам с аналогичным уровнем ПСА и объёмом железы {amp}gt; 50 см3 — из 18 точек[9]. Мужчинам с ПСА {amp}gt; 20 нг/мл и объёмом простаты {amp}lt; 50 см3 показана биопсия из 8-10 точек, а при ПСА {amp}gt; 20 нг/мл и объёме простаты {amp}gt; 50 см3 — из 12 точек[9].

За несколько дней до планируемой биопсии пациентам не рекомендуют принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), антикоагулянты и другие средства, оказывающие влияние на свёртываемость крови, в том числе препараты группы НПВС.

Накануне проведения биопсии рекомендуется выполнение очистительной клизмы, поскольку каловые массы в прямой кишке могут создавать механические трудности для выполнения процедуры. Антибиотикопрофилактика с использованием фторхинолонов начинается за несколько часов до планируемой биопсии и продолжается 3-5 суток.

Биопсия предстательной железы проводится амбулаторно, хотя некоторые категории пациентов требуют госпитализации (например, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которым невозможно прервать терапию дезагрегантами).
Положение пациента при проведении биопсии — на боку с подтянутыми к груди ногами либо литотомическое положение (как для промежностных операций).

После введения ректального ультразвукового датчика осуществляют ТРУЗИ простаты. С целью анестезии применяют либо интраректальное введение специального геля с лидокаином, либо выполняют перипростатические инъекции местного анестетика. У большинства устройств для биопсии игла входит в ткань на глубину 20-22 мм.

Длина получаемого столбика ткани составляет приблизительно 17 мм. В том случае, если эта длина менее 10 мм, рекомендуют повторить пункцию в том же направлении[9]. Полученные в ходе биопсии столбики тканей помещают в отдельные маркированные контейнеры, которые передаются в лабораторию для исследования.

Техника проведения фьюжн биопсии предполагает использование снимков МРТ (магнитнорезонансноая томография). Перед проведением процедуры биопсии делается МРТ сканирование предстательной железы. Железа, вместе с подозрительными учатсками в ней, визуализируется в 3-мерном изображении. Использования только ультразвука такой возможности не предоставляет.

Впоследствии снимки МРТ накладываются (отсюда слово фьюжн = (fusion) слияние) на снимки с ультразвука и дают хирургу, проводящему биопсию простаты, возможность, взять биопты из отдаленных участков железы. Кроме того, во время фьюжн биопсии стандартно берется минимум 18 биоптов. Преимущества фьюжн биопсии состоит та же в том, что она, в отличие от стандартной биопсии, проводится промежностно, что уменьшает шанс на побочные эффекты (воспаления, заражения) и под наркозом.

В зависимости от числа точек, откуда произведено взятие биопсийного материала, выделяют:

  • Секстантную биопсию — ткань берется из шести точек;
  • Мультифокальную — используется чаще всего, забор паренхимы из 10-12 мест;
  • Сатурационную биопсию — взятие ткани не менее чем из 20 точек, показана тем мужчинам, у кого расширенное исследование не позволило поставить диагноз, тогда как лабораторные показатели и состояние пациента говорят о наличии патологии.

Биопсия предстательной железы производится разными путями. Так, доступ может быть проведен сквозь прямую кишку – тогда говорят о трансректальной биопсии. Эта разновидность процедуры — самая распространенная.

Если эндоскоп с биопсийной иглой вводится через мочеиспускательный канал, то речь идет о трансуретральной биопсии. Такой способ отличается болезненностью и более высоким риском осложнений, поэтому используется реже трансректального.

Когда нет возможности проведения прокола железы через кишку или уретру, биопсию берут под контролем ультразвука производится надрез кожи промежности, куда вводится игла для биопсии, продвигаемая вглубь до достижения паренхимы простаты.

Вслепую биопсию предстательной железы не проводят, поскольку, во-первых, это чревато серьезными осложнениями, а, во-вторых, современная медицина обладает возможностями визуализации хода иглы. Самым простым и доступным способом контроля является применение ультразвука. При невозможности ультразвукового контроля допускается проведение осторожной биопсии при пальцевом исследовании прямой кишки, но эта манипуляция не так информативна и сопряжена с большими рисками.

Сегодня хирурги применяют автоматическое устройство для биопсии предстательной железы, дающее возможность сделать процедуру быстрой и малотравматичной. Специальный пистолет содержит иглу, двигающуюся в паренхиме и забирающую ее за доли секунды. Ультразвук, дополняющий исследование, помогает уточнить форму, объем железы, присутствие в ней патологических очагов, провести биопсию прицельно из наиболее измененных фрагментов, но паренхима периферической части органа тоже обязательно берется на анализ.

Непосредственно перед процедурой биопсии предстательной железы обследуемый переодевается в чистый халат, снимает белье, укладывается на левый бок или спину с разведенными конечностями либо находится в коленно-локтевом положении. Область промежности обрабатывается антисептиком и укрывается стерильной салфеткой, обследуемый не должен ее касаться руками, а хирург действует в стерильных перчатках.

458694859489

трансректальная биопсия

Трансректальная биопсия проводится под контролем ультразвука или пальца и длится примерно полчаса. В первом случае датчик помещается в просвет кишечника, а перед взятием ткани уролог вводит анестетик в виде геля. Трансректальная биопсия производится особой иглой, которая быстро входит в ткань и выходит обратно уже с биоптатом менее, чем за секунду.

При отсутствии УЗ-датчика хирург может провести исследование под контролем собственного пальца, помещенного в прямую кишку. Игла следует по ходу пальца, поворачивается в железе для пункции разных точек органа и извлекается наружу. Этот способ используется реже, он не так точен, как применение ультразвука.

58690485968

трансуретральная биопсия

Трансуретральная разновидность предполагает положение обследуемого на спине, требует анестезии, в отдельных случаях — общей, поскольку весьма болезненна. Хирург в мочеиспускательный канал вводит специальный эндоскоп с камерой и источником света, а также петлей для срезания ткани. Процедура длится до 45 минут.

Чреспромежностная биопсия применяется реже других методов операции. Она показана при сужении прямой кишки, ануса, после проведенной резекции кишки. Обследуемого укладывают на бок или спину с приведенными к брюшной стенке ногами, обезболивание проводят местное или в виде общей анестезии.

Ткань промежности разрезается на небольшом протяжении, куда вводится биопсийная игла, поворачиваемая в паренхиме органа во время забора материала. В прямой кишке находится палец хирурга, фиксирующий предстательную железу. По окончании манипуляции игла вынимается, а железа прижимается, чтобы остановить кровотечение. Манипуляция требует примерно 30 минут.

Одним из вариантов биопсии предстательной железы являетсяфьюжн–биопсия. Перед взятием ткани железа сканируется магнитно-резонансным томографом, в результате врач получает трехмерное изображение органа. Это изображение накладывается на ультразвуковое, что позволяет увеличить точность биопсии и сделать ее максимально прицельной. При этом типе операции берется не менее 18 фрагментов железы, доступ — сквозь промежность и под общей анестезией.

Оценка результатов биопсии

Результаты биопсии предстательной железы можно узнать спустя 7-10 дней после операции. Анализировать их должен специалист, который объяснит пациенту суть выявленной патологии и расскажет о дальнейших действиях. Ввиду сложности трактовки заключений патоморфологов, не стоит пытаться поставить себе диагноз самостоятельно, чтобы избежать ошибочных непрофессиональных суждений и необоснованных страхов.

Результаты могут говорить о наличии простатита, который как и опухоль, провоцирует увеличение ПСА, но не представляет угрозы жизни. Нередки доброкачественные опухолеподобные процессы — гиперплазия, а также аденомы. Примерно у трети пациентов, имеющих повышенный ПСА в крови, посредством биопсии диагностируют рак.

https://www.youtube.com/watch?v=s9ILA4ZhL5A

Биопсию аденомы простаты проводят в связи с возрастающим уровнем ПСА. Вполне вероятно, что заключение ограничится истинной доброкачественной опухолью — аденомой, либо диффузной гиперплазией железы, нередко возникающей у пожилых мужчин. Однако подробное гистологическое исследование позволяет как обнаружить участки микрокарциномы, недоступные для неинвазивной диагностики, так и исключить вероятность опухоли.

456849589

шкала Глиссона

Для оценки гистологической картины в простате используется шкалаГлиссона, признанная во всем мире наиболее диагностически ценной. Для этого в биоптатах выбирают две наиболее характерные по строению для данного образования зоны и определяют для них баллы исходя из степени дифференцировки, особенностей строения желез, клеточного атипизма.

4586948598994

Баллы 1-2 соответствуют опухоли, которая не выходит за пределы простаты и окружена своеобразной капсулой от здоровой ткани. Начиная с 3 баллов и до 5 карциномы имеют инвазивный рост, врастая в здоровые окружающие ткани и выходя за пределы органа. Суммируя баллы, получают показатель по шкале Глиссона от 2 до 10. Чем он выше, тем злокачественнее карцинома и тем ниже степень ее дифференцировки.

Подсчитывая результат по указанной шкале, морфолог дает урологу не только суммарную оценку опухоли, но и указывает, из чего эта сумма складывается. К примеру, общий балл 4 может соответствовать как не прорастающей в здоровую ткань опухоли (2 2), так и карциноме, которая начала активную инвазию (1 3). Это важно для оценки поведения опухоли в дальнейшем.

Результат биопсии простаты по шкале Глиссона позволяет онкологу делать выводы о прогнозе заболевания, а также подбирать более эффективные для данной разновидности рака схемы лечения. Важно отметить, что отсутствие опухолевых клеток в биоптатах еще не исключает возможности рака, поэтому многие пациенты продолжают систематически обследоваться.

Осложнения

Наиболее серьёзным, но к счастью редким, осложнением трансректальной биопсии является бактериемия с угрозой развития септического шока. В целом, серьёзные осложнения биопсии простаты встречаются редко, что позволяет проводить данную процедуру в амбулаторных условиях.

Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у пациентов с ДГПЖ

Отсутствие в полученных образцах тканей простаты опухолевых клеток не является гарантией отсутствия у пациента рака простаты. В связи с этим актуальным является вопрос о необходимости проведения повторной биопсии простаты. Показаниями для проведения повторной биопсии предстательной железы являются[4][5]:

  • наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени, или участков атипичной мелкоацинарной пролиферации (ASAP), выявленной при первичной биопсии простаты
  • тенденция к росту ПСА более 0,75 нг/мл/год даже при отрицательных результатах первичной биопсии
  • подозрение на нерадикальность лучевой терапии, проведенной по поводу локализованного рака простаты
  • при появлении подозрительных пальпируемых участков и/или изменений при УЗИ предстательной железы, не обнаруженных при предыдущих исследованиях
  • наличие данных за местный рецидив опухоли после радикальной простатэктомии.

Техника повторной биопсии простаты отличается от первичной биопсии тем, что осуществляют взятие материала для исследования не только из периферической зоны предстательной железы, но и из транзиторной зоны, что ведет к увеличению количества биоптатов. Как правило, повторную биопсию простаты производят через 3-6 мес.

Третья и более биопсии простаты показаны пациентам, имеющим факторы повышенного риска обнаружения рака простаты: наличие ПИН высокой степени, рост уровня общего ПСА, снижение соотношения свободный ПСА/общий ПСА, скорость прироста ПСА выше нормативной, а также наличие атипичной мелкоацинарной пролиферации при предшествующих исследованиях.

Примечания

  1. 1234Пушкарь Д. Ю., Говоров А. В. Биопсия предстательной железы. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2010. — 208 с. — ISBN 978-5-9704-1627-3.
  2. Matlaga B.R., Eskew L.A., McCullogh D.L. Prostate biopsy: indications and technique// J.Urol. — 2003. — Vol. 169. — № 1. — P.12-19.
  3. ТРУЗИ предстательной железы у мужчин. Проверено 5 декабря 2018.
  4. 1234Урология. Национальное руководство. Под ред. Лопаткина Н. А.- Москва.- «ГЭОТАР-Медиа». — 2011. — 1024с. — ISBN 978-5-9704-1990-8.
  5. 123Болезни предстательной железы. Под ред. Аляева Ю. Г. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. — ISBN 978-5-9704-0870-4.
  6. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K. et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate// J.Urol. — 1989. — Vol. 142. — № 1. — P.71-75.
  7. 123Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. — М., МЕДпресс-информ, 2008. — 320 с. — ISBN 5-98322-442-5.
  8. Remzi M., Fong Y.K., Dobrovits M., et al. The Viena nomogram : validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient age and total prostate volume// J.Urol. — 2005. — Vol. 174. — № 4. — P. 1256—1261.
  9. 123Пушкарь Д. Ю. Радикальная простатэктомия. — М., МЕДпресс-информ, 2004. — 168 с. — ISBN 5-901712-28-5.

Эта страница в последний раз была отредактирована 5 декабря 2018 в 19:36.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный сайт